Centro invernale Merlara

Il/La sottoscritto/a genitore 1 o titolare della responsabilità genitoriale

Genitore unico o titolare unico della responsabilità genitoriale

Il/La sottoscritto/a genitore 2 o titolare della responsabilità genitoriale

Numero/i di telefono:

Altri numeri di telefono (opzionale):

E-mail:

Nome e cognome dell'iscritto/a:

Data di nascita

Condizioni particolari di salute (BARRARE SOLO SE INTERESSATI)

L'iscritto/a:

Necessita di una dieta speciale

Specificare:

Ha allergie di tipo non alimentare

Necessita della somministrazione di farmaci d’urgenza

Specificare:

E' in situazione di handicap CERTIFICATA DALLA LEGGE 104/92

Durante l’anno scolastico è seguito/a da:

OSS

Insegnante di sostegno

Regolamentazione dell’uscita

All’uscita i minori verranno dati in consegna direttamente al firmatario/ai firmatari o, eventualmente, ad altre persone delegate.

Vi sono persone (a eccezione del firmatario/dei firmatari) autorizzate al ritiro dell'iscritto/a?

Sì

Indicare nel campo sottostante le persone DELEGATE al ritiro dell'iscritto/a indicando NOME, COGNOME, GRADO DI PARENTELA:

Liberatoria per l’autorizzazione alle foto e alle riprese

Autorizzo

Non autorizzo

il personale educativo del servizio ad effettuare foto o altri materiali audiovisivi contenenti l’immagine dell'iscritto/a e l’eventuale utilizzo degli stessi per sole finalità educative e dimostrative delle attività stesse.

Il/La sottoscritto/a / i sottoscritti conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.

Liberatoria per l’autorizzazione agli spostamenti in autonomia

l'iscritto/a a venire e/o tornare dal servizio autonomamente.

Autorizzo

Non autorizzo

INFORMATIVA SUI COSTI

€ 56,00 frequenza da 5 a 7 giorni;
€ 45,00 frequenza da 1 a 4 giorni, anche non consecutivi;
Eventuali fratelli/sorelle frequentanti contemporaneamente avranno uno sconto di 10 euro (da applicare al secondo, terzo figlio e a seguire).

I versamenti per la partecipazione al servizio potranno essere effettuati solo ed esclusivamente mezzo bonifico bancario entro il 23/12:

IBAN intestato ad APS JOKER: IT95 P085 9063 1500 3700 0063 267

causale: Centro invernale Merlara+ nome iscritto/i

È possibile un rimborso nel caso in cui, per motivi di salute e dunque presentando debita certificazione, non sia possibile frequentare il servizio.

Il genitore (o titolare della responsabilità genitoriale) dichiara di avere letto e compreso l'informativa sui costi e si impegna a rispettarla

Note

Il genitore 1 (o titolare della responsabilità genitoriale) in accordo con l'altro genitore, si assume la responsabilità di aver segnalato tutte le informazioni necessarie a garantire l’incolumità dell'iscritto/a, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità (ai sensi del DPR 445/2000) e dichiara di aver preso visione e accettare quanto previsto dal presente modulo e dalla informativa sulla privacy

Il/La sottoscritto/a genitore unico (o titolare unico della responsabilità genitoriale), consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità (ai sensi del DPR 445/2000), dichiara di aver compilato il presente modulo in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale (di cui agli artt. 316, 337-ter e 337-quater del codice civile) e dichiara di aver preso visione e accettare quanto previsto dal presente modulo e dalla informativa sulla privacy

Il genitore 2 (o titolare della responsabilità genitoriale) in accordo con l'altro genitore, si assume la responsabilità di aver segnalato tutte le informazioni necessarie a garantire l’incolumità dell'iscritto/a, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità (ai sensi del DPR 445/2000) e dichiara di aver preso visione e accettare quanto previsto dal presente modulo e dalla informativa sulla privacy

Non è più possibile inviare questo modulo.

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